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MPGN・C3腎症の
患者さん用相談シート

症状や治療のお悩みを相談しませんか?

膜性増殖性糸球体腎炎(まくせい・ぞうしょくせい・しきゅうたい・じんえん:MPGN)やその一部であり新しい分類であるC3腎症(じんしょう)の治療を受けるなかで、気になった症状やつらかったことなどはありませんか?

かぎられた診察時間の中で主治医に自分の状態やお悩み、治療への要望などをしっかりと伝えられるように、下記の相談シートを活用してみてはいかがでしょうか?

また相談シートを使用される際には、主治医と相談をしてください。

活用方法 ①  印刷して記入

印刷した相談シートにチェックや自由記述スペースへの記入をして、医師に見てもらいましょう。

活用方法 ②  画面から直接入力

パソコンやスマートフォンの画面からチェックや自由記述スペースへの記入をして、医師に見てもらいましょう。
パソコンは「印刷」、スマートフォンは「ブックマーク」機能を使うことで、記入内容を保存できます。

※相談シートはMPGN(C3腎症を含む)の患者さん用です。

MPGN・C3腎症の
患者さん用相談シート

記入日を入力

Q1先生に相談したいことや、日常生活で困っていることなどはありますか?

例:「職場や学校やご家庭でのこと」「食事のお悩み」「治療や服薬で気になること」「今後の見通しややりたいこと」など、なんでもお書きください

Q2気になる症状や体の変化にチェックを入れてください。

※Q1で症状についてご記入いただいた方は、以下の設問をスキップしていただいてもかまいません。

足や体のむくみ
顔の形がまるくなった気がする
体重が増えた
肌・爪・毛のトラブル(肌荒れ、ほっしんが出る、毛が濃くなったなど)
息切れや息苦しさがある
だるい・イライラしやすい・食欲が増したなど
めまい・たちくらみ

Q3尿の見た目や量、回数について気になることはありますか?

※Q1で尿についてご記入いただいた方は、以下の設問をスキップしていただいてもかまいません。

水野 正司 先生

監修医師
水野 正司 先生
名古屋大学大学院医学系研究科 腎不全システム治療学寄附講座 特任教授